NCCN丨隆突性皮肤纤维肉瘤和胃肠道间质瘤的精准诊断与治疗

NCCN丨隆突性皮肤纤维肉瘤和胃肠道间质瘤的精准诊断与治疗

  • 9:55 上午

        软组织肉瘤（soft tissue sarcoma）是一组起源于间叶组织的恶性肿瘤，亚型众多、生物学行为各异，诊断与治疗高度依赖病理分型和分子特征。

        隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）为起源于成纤维细胞的少见低级别肉瘤，肿瘤呈缓慢生长，但具有不规则、常深入皮下的亚临床指状延伸，临床常被误诊，若未对周边及深部切缘进行完整评估，扩大切除后局部复发率可达10%～60%；区域或远处转移少见（约1%与4%～7.4%），一旦发生多累及肺、骨或区域淋巴结。

        胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的软组织肉瘤，主要由KIT或PDGFRA激活突变驱动，胃（约60%）和小肠（约30%）为最常见原发部位，十二指肠（4%～5%）与直肠（约4%）次之，食管（<1%）及结肠、阑尾（1%～2%）少见。GIST可表现为早饱、腹部疼痛或胀满不适、腹腔内出血、消化道出血或贫血相关乏力，部分患者以肿瘤破裂、消化道梗阻或腹膜炎样疼痛等急腹症起病；转移最常见于肝脏和腹膜表面，淋巴结转移极罕见（部分特殊亚型除外）。

 

一、疾病的诊断

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临床表现与初始评估

        隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）：常表现为皮肤缓慢增大的斑块或结节，因浅表活检取材不足而经常被误诊。推荐采用打孔活检、切开活检或空心针活检，取样尽量包含深层皮下组织，以保证充分取材和准确的病理评估；若活检结果不确定或临床仍高度怀疑，建议再次活检。初步评估包括：病史与体格检查；皮肤活检（苏木精-伊红染色[H&E]及免疫组化，如CD34、XIIIa因子）；完整皮肤检查。诊断与切除决策可能复杂，尤其对于体积较大或复发的DFSP，应强烈考虑在具有专科经验的中心进行多学科会诊。

        胃肠道间质瘤（GIST）：可发生于消化道任何部位，症状包括早饱、腹部疼痛或肿胀不适、腹腔内出血、消化道出血及贫血相关乏力；部分患者以肿瘤破裂、消化道梗阻或腹膜炎样疼痛等急腹症就诊，需紧急处理。所有患者应由具备GIST诊疗经验的多学科团队评估。

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影像学检查

        DFSP：常规不要求分期影像；若怀疑广泛皮下扩展，可考虑行术前增强MRI以辅助治疗计划。随访中如临床查体不足以评估局部复发，可考虑MRI监测。

        GIST：腹部/盆腔增强CT和/或腹部/盆腔MRI（平扫+增强）是评估GIST原发肿瘤范围及有无转移的基线影像手段；对于不可切除或转移性疾病，考虑基线胸部影像（胸片或CT）。非常小的GIST（<2 cm）行腹部/盆腔CT和/或MRI即可。FDG-PET/CT可考虑用于辅助评估，若随访中计划使用PET/CT，应在治疗前获取基线PET/CT；PET/CT不能替代诊断性CT。

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病理与免疫组化

        DFSP：组织学上为排列呈席纹状或束状的温和梭形细胞，异型性轻微；免疫组化CD34大多阳性、XIIIa因子阴性。部分肿瘤发生纤维肉瘤样转化（FS-DFSP），表现为由席纹状向人字形排列转变、细胞密度增高、细胞异型性及核分裂活性增加（>5个/10个高倍视野），且常出现CD34免疫染色丢失；CD34阴性时，S100等其他标志物亦应阴性，以排除其他梭形细胞肿瘤。有足够临床肿瘤组织时，所有切除标本的减积组织均应送检，以识别FS-DFSP转化。目前尚无美国癌症联合委员会（AJCC）或美国病理学家学会（CAP）规定的DFSP同步报告格式。

        GIST：组织学形态学诊断是GIST诊断的标准；病理报告应包含解剖部位、肿瘤大小及最活跃区域核分裂象计数（报告为每50个高倍视野的核分裂数，约相当于5 mm²组织）。辅助检查包括免疫组化CD117（KIT）、DOG1、CD34及SDHB，以及KIT/PDGFRA基因突变检测。约95%的GIST表达KIT（CD117），约70%表达CD34，平滑肌肌动蛋白约25%、desmin<5%。KIT阳性本身不足以确诊，KIT/PDGFRA突变阴性亦不能排除诊断；PDGFRA突变型GIST的PDGFRA免疫染色有助于鉴别KIT阴性GIST与其他消化道间叶性病变。KIT/PDGFRA均阴性者应行SDHB免疫组化，SDH缺陷型GIST考虑SDH胚系检测。形态复杂或特殊的病例建议转诊至GIST/肉瘤诊疗经验丰富的中心。GIST采用AJCC第8版分期系统，T分期按肿瘤最大径（≤2 cm、>2～5 cm、>5～10 cm、>10 cm），N为区域淋巴结转移，M为远处转移，分级依据核分裂象（低：≤5个/50高倍视野；高：>5个/50高倍视野），胃GIST与小肠/其他部位GIST的分期分组不同。

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内镜与活检

        GIST质地软而脆，活检决策应基于怀疑的肿瘤类型和疾病范围。经内镜透壁活检优于经皮经腹膜活检（腹膜种植风险较低）；经皮影像引导活检可用于局部晚期或转移性疾病的确认。对于很小的胃GIST（<2 cm），可考虑内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNAB）或内镜超声引导下核心针活检（EUS-CNB）；无高危EUS或活检特征者可行定期内镜或影像监测，内镜超声监测应仅在充分告知患者风险与获益后进行。启动术前治疗前，必须通过活检确认原发GIST的诊断。

 

二、疾病的治疗

 

隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）

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初始治疗

        DFSP 的初始治疗以手术为主。推荐采用Mohs显微描记手术或其他形式的外周及深部切缘整体评估（peripheral and deep en face margin assessment，PDEMA）进行切除；PDEMA不可用时，可考虑扩大局部切除。切缘确认阴性前应避免广泛潜行剥离，以免影响后续再切除切缘的病理判读、或使残余肿瘤隐匿于被掀起的组织之下。深部切缘因重要血管、神经、骨骼等解剖结构无法完整评估时，应用Mohs或PDEMA尽可能评估切缘面，未评估区域的处理可由多学科讨论决定。重建应在切缘确认阴性后进行，避免将肿瘤移位至切除床。有足够临床肿瘤组织时，所有切除的减积标本均应送病理检查以识别FS-DFSP转化。

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辅助治疗

        手术切缘阴性：采用Mohs或PDEMA且切缘阴性者，不推荐辅助放疗；未采用Mohs或PDEMA者，若主管医师判定切缘过窄、且复发时进一步切除不可行，可考虑放疗。

        手术切缘阳性：首选再次切除直至切缘阴性或无法再手术；再次切除后切缘仍阳性、且再次切除不可行者，可考虑放疗。若发现FS转化或其他肉瘤亚型，推荐多学科会诊以决定进一步治疗与监测，此类患者转移风险较高，应转诊至软组织肉瘤管理经验丰富的中心。

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不可切除或临界可切除病变

        对于不可切除或临界可切除的DFSP，可考虑肿瘤生物标志物检测及新辅助伊马替尼治疗；对于切缘阴性切除可能导致不可接受的功能或美容结局者，同样可考虑新辅助伊马替尼。

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复发与转移

        局部复发：可行时首选再次切除（Mohs/PDEMA）；不能切除且既往未行放疗者，可行放疗；病变不可切除、或切除将导致不可接受的功能或美容结局时，可考虑伊马替尼治疗（用药前应通过荧光原位杂交[FISH]确认COL1A1::PDGFB基因融合）。

        转移：罕见，一旦发生应进行多学科会诊（见《NCCN软组织肉瘤指南》同步IV期处理路径）。放疗原则：用于切缘不确定或阳性及大体残留病变时，照射野在临床可行情况下应超出手术切缘一定范围；采用Mohs/PDEMA且切缘阴性者不推荐放疗。

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随访

        治疗后每6～12个月进行以原发部位为重点的体格检查；对患者进行定期自我检查教育；临床查体不足以评估局部复发时，可考虑MRI监测。

 

胃肠道间质瘤（GIST）

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复发风险评估（恶性潜能）

        GIST 的生物学行为难以仅凭病理特征预测，指南依据肿瘤部位制定了恶性潜能评估标准：胃GIST总体呈惰性，≤2 cm者（无论核分裂象高低）转移风险极低；小肠GIST生物学行为较胃更侵袭性；结直肠GIST常具侵袭性，<2 cm但伴核分裂活性的肿瘤仍可能复发转移。部分分层方案还纳入肿瘤破裂（与复发风险显著升高相关）。核分裂象应在肿瘤最活跃区域计数，报告为每50个高倍视野的核分裂数（共5 mm²）。风险分层应在未接受TKI治疗的情况下进行。

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可切除GIST的初始治疗

        对于可切除且手术并发症风险低的GIST（≥2 cm），手术完整切除是主要治疗手段。手术应达到组织学切缘阴性，鉴于GIST壁内浸润有限，扩大解剖切除（如全胃切除）很少需要，节段切除或楔形切除常已足够；淋巴结清扫通常不必要（SDH缺陷型或易位相关GIST伴病理增大淋巴结者除外）；应避免破坏肿瘤假包膜及肿瘤破裂（任何肿瘤溢出、包膜撕裂或分块切除均须避免）；术前或术中切开活检应严格避免；最终病理为镜下切缘阳性（R1）者一般不推荐再次切除。对于很小的胃GIST（<2 cm）且无高危EUS或活检特征者，可考虑定期内镜或影像监测。

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可切除但手术并发症显著的GIST：新辅助治疗

        若肿瘤位于特定解剖部位（如直肠、食管及食管胃交界、十二指肠）需多脏器切除才能完整切除、或患者合并症多不宜手术时，可考虑新辅助治疗以缩小肿瘤、降低手术并发症。

        启动新辅助治疗前应行活检明确诊断、分子检测及（可行时）风险分层。新辅助方案依据基因型选择：KIT或PDGFRA突变（除外对伊马替尼不敏感的PDGFRA第18外显子突变，如D842V）者给予伊马替尼；对伊马替尼不敏感的PDGFRA第18外显子突变（含D842V）者给予阿伐替尼；NTRK基因融合阳性者给予NTRK靶向治疗（其中瑞波替尼为2B类）；SDH缺陷型GIST给予舒尼替尼或瑞戈非尼，或观察（2B类），或参加临床试验；特定BRAF突变者给予BRAF靶向治疗；其他突变者不建议新辅助治疗。治疗期间每8～12周行影像评估疗效，最大缓解可能需要治疗6个月以上才能达到，达到最大缓解后考虑手术；如肿瘤进展，可行时手术，否则按进展期病变处理。若患者出现出血或症状性肿瘤或不能耐受治疗，也可直接手术。

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术后辅助治疗

        完全切除（R0/R1）且未行新辅助治疗者：低危病变或非伊马替尼敏感型肿瘤可观察；复发风险显著（中危或高危）且存在伊马替尼敏感突变者，首选辅助伊马替尼（1类推荐），高危者辅助治疗至少3年（基于总生存获益）或至少6年（基于无病生存获益）；PERSIST研究显示了5年辅助伊马替尼的可行性。完全切除且新辅助伊马替尼后：复发风险显著（中危或高危）者考虑继续辅助伊马替尼（首选）。完全切除且新辅助其他药物者：观察。大体残留（R2切除）或术前/术中肿瘤破裂者：按转移性疾病处理。

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不可切除、复发或转移性GIST

        TKI敏感的GIST推荐终生全身治疗。治疗前完善基线影像、突变检测（高通量测序[NGS]）及SDHB免疫组化。一线首选伊马替尼（1类推荐），用于敏感突变型（除外对伊马替尼不敏感的PDGFRA第18外显子突变如D842V）；KIT第9外显子突变者对标准剂量伊马替尼反应率及无进展生存较低，加量给药可能获益。治疗后每8～12周行影像评估；缓解或稳定者继续TKI治疗，并可考虑手术切除（外科会诊评估）；进展者按进展期疾病处理。肿瘤增大伴密度降低提示药物有效或获益。停止TKI治疗（即使疾病进展）可能加速进展、加重症状，应避免。

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进展期疾病的治疗

        局限进展：继续原剂量TKI治疗，同时针对进展病灶考虑以下选项——可行时切除；消融、栓塞、放射性栓塞或化疗栓塞；症状性病灶的姑息放疗（2B类）；无法行挽救性手术切除和/或消融时，可行姑息放疗。既往标准剂量伊马替尼治疗者：换用其他TKI（如舒尼替尼，1类推荐），或伊马替尼加量（KIT第9外显子突变者可能最有效）。既往阿伐替尼治疗者：考虑换用其他TKI。广泛进展（伊马替尼或阿伐替尼治疗中）：换用其他TKI，或伊马替尼加量（如既往标准剂量治疗）。多线治疗后仍进展者：参加临床试验；或考虑下表所列其他方案（依据有限数据）；或考虑重复肿瘤活检以识别可能存在对应靶向治疗的少见突变；或最佳支持治疗（可考虑重新引入伊马替尼姑息症状）。全身治疗方案汇总见下表。

 GIST不可切除、进展或转移性疾病的全身治疗方案

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随访

        完全切除的原发GIST：每3～6个月行病史体格检查及影像检查，共5年（高危者每3个月），此后每年一次；10年后个体化安排随访。很小的肿瘤（<2 cm，除非伴高核分裂象）可降低影像监测频率。复发者按不可切除或转移性疾病路径处理。

 

三、疾病的分子检测

DFSP与GIST的基因检测

参考文献：

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Dermatofibrosarcoma Protuberans, Version 1.2027. National Comprehensive Cancer Network, August 21, 2026.

2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastrointestinal Stromal Tumors, Version 1.2026. National Comprehensive Cancer Network, January 13, 2026.

        伯科生物在国内已经建设了全流程国产化的高通量核酸合成与应用技术转化中心，建立了GMP厂房和ISO9001、ISO13485质量体系。已经为国内外数百家知名医院、科学研究机构、临床检验所开发了上千款Gene Panel（液相基因芯片），并配套完整的检测试剂，各项性能参数均与国际竞品相当或优于（详见附表1），在基因组、转录组、甲基化组及病原体的检测应用方向均有成熟的产品管线。

附表1： 产品简介

TargetCap® WES Onco Panel

        在肿瘤临床研究与转化的检测应用中，WES（全外显子组测序）通过捕获和测序基因组中所有蛋白质编码区域（约占总基因组的1-2%），高效识别肿瘤样本中的体细胞突变、拷贝数变异及关键驱动基因。它与正常对照样本比较，能够精准筛选出与肿瘤发生、进展及耐药性相关的功能性变异，为揭示不同癌种的基因突变谱、发现潜在治疗靶点以及评估遗传易感性提供核心数据支撑。因此，WES是肿瘤基因组学研究和临床转化应用中的基础工具。

 

        伯科设计的TargetCap® WES Onco Panel目标区域和捕获区域大小分别约为40 Mb和50M+，覆盖基因数量超20000个，其中数百个肿瘤重要相关基因编码区进一步得到覆盖增强，还包含34个融合基因的非编码区（融合基因），能够准确检出SNV、InDel等多种突变类型，实现肿瘤基因组变异的全面解析。

性能表现

        采用肿瘤gDNA和血液gDNA样本，使用伯科TargetCap® WES Onco Panel进行杂交捕获，在捕获性能方面，伯科TargetCap® WES Onco Panel表现优异，整体Panel测序深度为500x时，肿瘤相关基因测序深度达到778x，0.2 × Mean占比均在99%左右，Fold 80为1.5-1.6之间。

  • 整体区域QC

  • Onco区域QC

 

实体瘤融合基因液相基因芯片

        TargetCap® Solid Tumor Fusion RNA-Cap Panel依托伯科高通量核酸合成以及自主知识产权的生物素修饰技术，整合实体瘤常见融合相关98个基因设计靶向捕获Panel。TargetCap® Solid TumorFusion RNA-Cap Panel采用跨Exon-Exon的方式，对目标转录本设计多重叠瓦排布探针，显著提高融合检出能力，还可用于检测基因可变剪切情况以及转录本的表达量等。该Panel涵盖DNA污染监控、外参、内参模块以及可变剪接和融合型共覆盖约200Kb编码区域。该Panel表现优异，覆盖均一性好，检测灵敏度高。

数据表现

        Solid Tumor Fusion RNA-Cap Panel的覆盖率、中靶率优异，对Exon富集效果明显，转录本覆盖均匀，融合检测准确。

杂交与清洗试剂盒v2 简介

试剂盒概述

伯科杂交与清洗试剂盒v2 (TargetCap® Hybridization and Wash Kit v2，下文简称Hyb&Wash Kit v2)简化了试剂组分和操作流程，同时仍保持优异的捕获性能。Hyb&Wash Kit v2包含4种缓冲液组分，仅需3步清洗，操作流程更加便捷。

性能表现介绍

Ⅰ. 基本QC表现

     使用NA12878和NA24694 gDNA标准品，采用三款不同大小的Gene Panel (650Kb、2.3Mb和42Mb) 对Hyb&Wash Kit v2 和 v1 进行比较测试。

      结果显示，在不同大小的Gene Panel中，对于杂交与清洗试剂盒的关键参数-中靶率和均一性，v2与v1试剂盒表现相当，v2试剂盒表现更好的均一性(0.2X_MD、0.5X_MD和Fold80)。

 

      Clean_ratio、Map_ratio等基本参数两款试剂盒表现一致，由于v2试剂盒对低GC目标区域覆盖更佳，其GC_rate率略低于v1。

Ⅱ. 低频变异检测

      使用肿瘤 SNV gDNA 标准品Ⅱ (GW-OGTM006) 对Hyb&Wash Kit v2的低频变异检测性能进行验证。GW-OGTM006 DNA标准品包含 EGFR、KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、FGFR3、Her2、MET 等多个常见伴随诊断基因及位点，包含点突变、插入和缺失等多种变异类型。

 

      采用300 Kb Gene Panel对该标准品进行捕获，捕获数据显示，v1与v2试剂盒的基本捕获性能表现相当，v2的中靶率与均一性略优于v1。同时，v1与v2试剂盒均能对12个已知变异准确检出。

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