心脑血管疾病预防“马拉松”更进一步，“低风险”个体在长期、高强度降脂中获益
- boke
- 2024-04-23
- 3:04 下午
降低LDL-C水平可以降低动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）风险，强效降脂（LDL-C）药物的出现意味着将LDL-C控制在极低水平是可行的，比如PCSK9抑制剂，依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均LDL-C水平达到50%~70%，但需要综合考虑有效性、安全性和经济性等因素，所以，确定受益最大的人群就变得尤为重要。
既往的临床研究已经证明对于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，采用PCSK9抑制剂治疗，将LDL-C从较理想水平（2.26-2.39 mmol/L）降低至极低水平（0.78-1.09 mmol/L），相对和绝对风险可分别降低15%和1.5%【为依洛尤单抗（Evolocumab，FOURIER试验，2.2年），阿利西尤单抗（Alirocumab，ODYSSEY Outcomes试验，2.8年）】。
不过，FOURIER试验的次要终点（心血管死亡、心肌梗死或脑卒中）分析显示，对于无冠状动脉多支血管病变（MVD）的个体，使用依洛尤单抗的风险降低不显著，同时，疾病发病率曲线在接近随访2.2年结束时才开始明显分散；FOURIER开放标签扩展试验（FOURIER-OLE）提供了额外5年中位随访时间，为依洛尤单抗对无MVD个体的长期影响提供了机会。
不良斑块导致心梗发生率明显升高[1]FOURIER-OLE试验示意图[1]
近期，FOURIER OLE冠状动脉MVD亚组的研究数据发表在JACC期刊上[2]，结果显示，不论是否患有MVD，依洛尤单抗治疗降低了主要不良心血管事件发生率，获益在具有MVD的患者中更大且更早出现。随着时间的推移，两组人群的获益幅度都有所增长。
FOURIER将27,564名患者随机分配到依洛尤单抗组和安慰剂组；其中6,635名进入了FOURIER-OLE，根据是否伴有MVD（两条以上大血管狭窄≥40%）进行分类，MVD患者为5887名。
FOURIER-OLE主要终点是心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、不稳定性心绞痛住院或冠状动脉血管重建；关键次要终点是心血管死亡、心肌梗死或脑卒中。
研究数据显示，风险减少趋势在MVD患者中似乎比无MVD患者更为显著：主要终点为23%（HR：0.77 [95% CI：0.68-0.87]）vs 11%（HR：0.89 [95% CI：0.82-0.96]），关键次要终点为31%（HR：0.69 [95% CI：0.59-0.81]）vs 15%（HR：0.85 [95% CI：0.77-0.94]）。
长期使用的获益幅度逐渐增长，在具有MVD的患者中，风险降低达到37%-38%，而在无MVD中，风险降低也达到23%-28%。
同期述评指出，在没有MVD的参与者中，ASCVD风险的降低很重要，因为非常低的LDL-C首次被证明即使在动脉粥样硬化负担较小的情况下也能减少ASCVD事件。另一方面，尽管MVD患者的更大获益并不意外, 但能在较长的治疗时间内持续获益，并且没有明显的额外安全担忧是令人鼓舞的。
尽管该研究所使用的MVD的定义是非传统的，也缺乏成本效益分析，但该分析结果强调了无论动脉粥样硬化的负担如何，持续、强化的LDL-C降脂对预防ASCVD的益处。因此，识别需要强化治疗的高危个体以及可以不进行干预的低风险个体，就变得尤为重要。
预防ASCVD是一场马拉松式的比赛。尽管目的地、路径和工具越来越清晰，但具体细节仍需持续探索。
参考资料
1. O’Donoghue M L, Giugliano R P, Wiviott S D, et al. Long-term evolocumab in patients with established atherosclerotic cardiovascular disease[J]. Circulation, 2022, 146(15): 1109-1119.
2. McClintick D J, O’Donoghue M L, De Ferrari G M, et al. Long-term efficacy of evolocumab in patients with or without multivessel coronary disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2024, 83(6): 652-664.
3. Nambi V, Abushamat L A. LDL-C Lowering in Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Another Step Forward in This Lifelong Marathon[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2024, 83(6): 665-668.