JACC | 降脂治疗（LLT）对东亚人群冠状动脉斑块的影响

JACC | 降脂治疗（LLT）对东亚人群冠状动脉斑块的影响

  • 2:57 下午

研究背景

 

心血管疾病（CVD）是全球首要死因，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是其核心组成，而冠状动脉粥样硬化斑块（CAP）的发生与进展是 ASCVD 的病理生理核心。高危 CAP（大脂质池 + 薄纤维帽）是心源性猝死、急性冠脉综合征（ACS）、缺血性卒中的主要诱因。

 

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是 CAP 形成的关键危险因素，降低 LDL-C 可促进斑块退缩（如斑块体积百分比 [PAV] 下降）与稳定（如纤维帽厚度 [FCT] 增加）。随着越来越多研究证实降脂治疗（LLT）可使已确诊 ASCVD 或 ASCVD 高危的患者实现心血管获益，包括他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂 （PCSK9i） 在内的降LDL-C药物已被国内外血脂管理指南推荐用于 ASCVD 的一、二级预防。

 

但现有降脂指南的治疗阈值多基于西方人群证据，东亚人群因生物学及遗传特征差异（如东亚人群他汀反应更佳、基础 LDL-C 更低，临床处方剂量通常较低），需针对性证据支持。

 

本研究检索各数据库自建库至2023年11月21日的文献，纳入针对接受降脂治疗的东亚受试者的研究。采用荟萃分析和荟萃回归分析，探讨降脂治疗对斑块退缩指标和斑块稳定指标的影响（PROSPERO注册号：CRD42024504184）。

 

 

研究目的

 

总结 LLT 对东亚人群CAP稳定性及进展的影响，明确斑块退缩与稳定对应的 LDL-C 目标值及最优治疗方案，为东亚人群降脂策略提供依据。

 

 

研究结论

 

LLT对已确诊 ASCVD 或 ASCVD 高风险的东亚患者有益。以更低LDL-C为目标的强化降脂治疗，尤其是将 LDL-C 降至 55 mg/dL 以下，对动脉粥样硬化治疗具有积极作用。

 

研究方法

 

1. 检索与筛选

  • 检索范围：遵循 PRISMA 指南，检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science数据库（自建库至 2023 年 11 月 21 日）。

     

  • 纳入标准：

    1）人群：东亚人群（中国大陆、港澳台、日韩、蒙古、朝鲜）；

    2）干预：接受 LLT（他汀类、依折麦布、PCSK9 抑制剂及联合方案）；

    3）设计：随机对照试验（RCT）或观察性研究；

    4）结局：通过血管内超声（IVUS）/ 光学相干断层扫描（OCT）评估斑块退缩（PAV、总斑块体积 [TAV]），或通过 OCT / 近红外光谱（NIRS）评估斑块稳定（FCT、脂质核心负荷指数 [LCBI]）。

     

  • 排除标准：非东亚人群、未接受 LLT、仅报告单一结局（如仅 PAV 或仅 LDL-C）、仅摘要形式。

 

2. 纳入研究特征

  • 共检索8852篇文献，最终纳入48 项研究（4147 例患者） ，其中日本 26 项、中国 12 项、韩国 10 项。

  • 研究类型：29 项 RCT、10 项队列研究、3 项临床对照试验、3 项单臂试验、2 项事后分析、1 项前瞻性病例对照研究；样本量 20~271 例，平均年龄 52.1~77 岁。

  • 治疗方案：14 项采用联合 LLT（9 项他汀 + 依折麦布，5 项他汀 + PCSK9i）；47 项报告治疗持续时间，38 项用 IVUS 评估、14 项用 OCT、1 项用 NIRS。

     

3. 分析方法

  • 统计软件：采用 R 软件进行荟萃分析（R 4.4.3）和荟萃回归分析（R 4.1.1）。

  • 效应模型：随机效应模型。

  • 异质性评估：Cochran Q 检验（P<0.10）、I² 统计量（I²>50% 为显著异质性）。

  • 亚组分析：按随访期 LDL-C 水平（≤55、55~70、70~100、100~130、>130mg/dL）、LDL-C 变化量（≤1/ >1mmol/L，1mmol/L=38.67mg/dL）、治疗方案分层。

  • 偏倚：纳入研究≥10 项时，采用 Egger 检验和漏斗图定量评估。

     

研究结果

 

1.斑块退缩（PAV/TAV）

 

（1）LDL-C水平与PAV关系

  • 总体上，LLT使PAV合并下降1.09%（95%CI：-1.38%~-0.79%，I²=91%）。

  • 随访期 LDL-C 水平越低，PAV 降幅越大，即呈线性趋势，LDL-C ≤ 55mg/dL时PAV下降幅度最大（-1.56%），且与更高LDL-C水平组（55~70mg/dL等）相比优势显著（剔除异质性研究后亚组差异P=0.015）。

  • LDL-C下降 > 38.67mg/dL（1mmol/L）组PAV 降幅（-1.30%，95% CI：-1.73%~-0.87%，I²=93%）显著高于降幅 ≤ 38.67mg/dL 组（-0.65%，95% CI：-1.03%~-0.27%，I²=85%，P=0.027）。

  • 荟萃回归分析：LDL-C水平每增加1mg/dL的变化量，PAV下降幅度减少0.02%。

（2）治疗方案对 PAV 的影响

  • 方案选择：

    联合 LLT 效果最优，具体排序：

    1)中强度他汀 + 依折麦布：-1.55%（95% CI：-2.13%~-0.98%，I²=21%）；

    2)中强度他汀 + PCSK9i：-1.40%（95% CI：-2.18%~-0.62%）；

    3)高强度他汀：-0.82%（95% CI：-1.15%~-0.49%，I²=59%）；

    4)中强度他汀：-0.66%（95% CI：-0.99%~-0.32%，I²=80%）；

    5) 低强度他汀：+0.37%（95% CI：-0.68%~1.42%，无显著效果）。

    （亚组差异 P=0.007）

  • 时间影响：

    1)低强度他汀：8~10 个月无显著效果；

    2)中强度他汀：10~12 个月显著降低 PAV（6~9 个月无效果）；

    3)高强度他汀：11~12 个月显著降低 PAV（6 个月无效果）；

    4)中强度他汀 + 依折麦布：6~12 个月均显著降低 PAV（持续有效）。

     

（3）TAV变化

随访期末 TAV 合并减少3.78mm³（95% CI：-5.37~-2.18mm³，I²=91%）；Meta 回归显示：随访期 LDL-C 每降低 1mg/dL，TAV 减少 0.15mm³；LDL-C 每多降低 1mg/dL，TAV 多减少 0.19mm³。

 

2.斑块稳定性（FCT/LCBI）

 

（1）LDL-C 水平对 FCT 的影响

  • 总体效应：LLT 使 FCT 合并增加66.90μm（95%CI：50.06~83.75μm，I²=99%）。

  • 趋势：随访期 LDL-C<70mg/dL 时，FCT 增幅更显著；

     

Meta 回归显示：LDL-C 每降低 1mg/dL，FCT 增加 0.81μm（P=0.028）。

LCBI 无显著变化（合并均数差 – 42.39，95% CI：-127.17~42.40，P>0.05）。

（2）治疗方案对 FCT 的影响

  • 高强度他汀单药：FCT 增幅最大；

  • 中等强度他汀 + 依折麦布或中等强度他汀 + PCSK9i，持续10~12个月时FCT改善更明显

  • 低强度他汀：FCT 增幅最小。（亚组差异 P=0.0004）

 

（3）其他因素对 FCT 的影响

  • 临床特征：CAD 患者（vs ACS）、50~60 岁人群（vs 60~70 岁）、基线 FCT<65μm 患者（vs>65μm）的 FCT 增幅更大；

  • 性别 / 年龄亚组：男性占比 > 70%、60~70 岁人群中，LDL-C 降幅 > 1mmol/L 与 FCT 更大增幅相关；

  • LCBI： LCBI无显著变化（因研究数量有限）。

 

讨论

 

1. 核心结论意义

  • LDL-C 目标值：东亚 ASCVD 患者 / 高风险人群的 LDL-C 目标应推荐为 <55mg/dL。

  • 治疗方案：联合 LLT（中强度他汀 + 依折麦布 / PCSK9i）更利于斑块退缩，高强度他汀单药更利于斑块稳定；长期 LLT（≥10~12 个月）对斑块改善更有效。

     

2. 研究优势

  • 聚焦东亚人群：4147 例样本，避免多民族人群混杂；

  • 结局全面：同时评估斑块退缩（PAV/TAV）与稳定（FCT/LCBI）；

  • 方法严谨：亚组分析、Meta 回归、敏感性分析充分，控制异质性。

     

3. 研究局限性

  • 异质性：患者人群、成像技术差异可能导致异质性（已通过随机效应模型控制）；

  • 亚组样本有限：部分亚组（如 LCBI）研究数量少，结果可信度受限；

  • 无个体数据：未开展个体患者数据 Meta 分析，无法探索更多混杂因素；

  • 循证医学原则：如果不进行进一步研究，就不能将此类数据推断到非亚洲种族或族裔

  • 无临床结局：未评估斑块变化与心血管事件的关联，需进一步验证。

     

4. 引申思考

  • PCSK9i 的潜力：虽本研究中 PCSK9i 相关研究少（仅 5 项联合方案），但 Uehara 等的近期研究显示，PCSK9i 即使短期使用，仍能持续增加 FCT，提示其在高危患者中的价值。

 

参考文献：

Fujisaki T, Shirahama Y, Sheng F, Ikeda K, Osada N, Tanaka S, Zhang Y, Tsujita K. The Effect of Lipid-Lowering Therapy on Coronary Artery Plaque in East Asia Population. JACC Asia. 2025 Jun 26:S2772-3747(25)00313-8. doi: 10.1016/j.jacasi.2025.05.016. Epub ahead of print. PMID: 40668169.

分类

近期文章