ESC 2025丨（一）从2025血脂异常管理指南更新看Lp(a)、甘油三酯异常等特殊人群的管理建议
- boke
- 2025-09-06
- 1:20 上午
2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会暨世界心脏病学大会于8月29日至9月1日在西班牙马德里拉开帷幕。
会议首日，备受关注的《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》（以下简称“2025指南重点更新”）重磅发布，为全球血脂管理领域带来了里程碑式的革新。基于当前的循证证据，该指南在《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：调脂以降低心血管风险》的基础上围绕八大章节进行更新，旨在为临床医生提供更科学、更实用的管理策略。
一
指南更新要点
风险评估体系
2025指南重点推荐使用 SCORE2 和 SCORE2-OP 风险预测算法，以替代原有的 SCORE 模型，用于评估无已知心血管疾病的个体未来 10 年的心血管病风险。该模型此前已被纳入ESC预防指南。
该模型可预测10年内致命性与非致命性心血管事件风险，不仅能评估心血管疾病（CVD）死亡风险（死亡率），还可测算患者出现健康恶化的风险（发病率）。其中，SCORE2-OP模型将评估范围延伸至 89 岁的老年人群。
此外，新模型采用非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）作为血脂参数，替代了旧版的总胆固醇，操作更为便捷。
基于新的风险模型，指南更新了 CVD 风险分层标准。
同时，指南强调可使用「风险修正因子」对评估结果进行个体化校准。对于中等风险或临近治疗阈值的个体，若影像学发现亚临床动脉粥样硬化（如 CAC 积分升高等），或存在 Lp(a) 升高等其他因素，应考虑将其风险等级上调，以启动更积极的干预。
降胆固醇治疗
苯哌地酸（Bempedoic acid）是一种口服小分子药物，通过抑制三磷酸腺苷-柠檬酸裂解酶（ACL）活性来抑制胆固醇合成，降低LDL-C。苯哌地酸（单次给药剂量为 180 mg/天）单药治疗可降低LDL-C水平约23%，在他汀治疗基础上加用时降低约18%，与依折麦布固定剂量联合使用时降低38%。基于 CLEAR Outcomes 研究证实其能显著降低 MACE 风险。
本次更新推荐将苯哌地酸用于不能耐受他汀治疗的患者。此外，该药治疗可降低C反应蛋白，并且未使血糖正常或糖尿病前期患者的血红蛋白水平升高。
依那西尤单抗（Evinacumab）是一种抗血管生成素样蛋白 3（ANGPTL3）的单克隆抗体，为纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）的治疗带来了希望。临床试验证实，在接受最大强度降脂治疗后 LDL-C 仍显著升高的 HoFH 患者中，依那西尤单抗能够带来近 50% 的额外降幅。
指南建议，对于 5 岁及以上的 HoFH 患者，在最大化降脂治疗后 LDL-C 仍不达标时，应考虑使用依那西尤单抗。
英克司兰（Inclisiran）是一种小干扰RNA药物，可抑制PCSK9的合成，可作为PCSK9单抗（阿利西尤单抗和依洛尤单抗）的替代治疗选择。
急性冠脉综合征（ACS）患者
ACS 患者在事件后，尤其是出院后的早期，面临极高的复发风险。然而，传统的阶梯式降脂方案往往导致患者 LDL-C 达标延迟，错失了最佳干预窗口。
2025指南重点更新建议考虑对所有ACS患者采取早期强化降低LDL-C策略，根据患者ACS事件发生前的降脂治疗情况，立即启动他汀类药物治疗，并在必要时联合使用一种或多种具有明确心血管获益的非他汀类药物。对于入院前未接受降脂治疗的患者，如果评估认为单用高强度他汀难以达标，应考虑在住院期间即启动「高强度他汀 + 依折麦布」的联合治疗方案。这一策略的改变，旨在通过早期、强化的干预，使患者尽快实现 LDL-C 达标，从而最大程度地降低早期复发风险。
除ACS急性期治疗外，在启动或强化降脂治疗后4-6周应检测LDL-C水平，且强烈推荐长期治疗以将LDL-C水平降至推荐目标值。
Lp(a)
Lp(a) 是一种与遗传高度相关的脂蛋白，大量流行病学和遗传学研究已证实其与 ASCVD 及主动脉瓣狭窄风险存在明确的因果关系。本次更新显著提升了 Lp(a) 在临床风险评估中的地位。
指南建议，应考虑在每位成年人的一生中至少检测一次 Lp(a) 水平，并将高于 50 mg/dL 视为一个风险增强因素，用以辅助临床决策。在进行风险评估时，尤其是对于中等风险或临近治疗决策阈值的个体，Lp(a) 升高可作为将其重新分类至更高风险级别的依据，从而指导更积极的降脂干预。
临床决策应考虑Lp(a) 升高的程度和患者的其他危险因素；对于Lp(a) 水平升高且风险足够高的患者，应强烈建议其服用或继续服用高强度他汀类药物。
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特殊人群
高甘油三酯血症
对于甘油三酯（TG）升高的患者，他汀类药物仍是降低 CVD 风险的首选。然而，关于他汀基础上加用何种药物，新的证据带来了更精准的指导。
基于 STRENGTH 和 REDUCE-IT 试验的对比结果，本次更新精准地指出，应考虑联合使用高剂量二十碳五烯酸乙酯（每日 4克），而非普通的 EPA/DHA 混合制剂，以降低心血管事件风险。
对于因家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）导致的严重高甘油三酯血症（> 8.5 mmol/L）患者，指南建议可考虑使用 Volanesorsen，以降低 TG 水平并减少急性胰腺炎的风险。
HIV
HIV 感染者（PWH）的 ASCVD 风险是普通人群的两倍。REPRIEVE 试验是首个在该人群中进行的他汀一级预防的大型 RCT，结果显示，对于年龄在 40 至 75 岁、接受抗逆转录病毒治疗（ART）且 ASCVD 风险为低至中度的 PWH，匹伐他汀 4 mg/日可使 MACE 风险降低 35%。
基于 REPRIEVE 试验的有力证据，本次更新提出 I 类推荐：年龄 ≥ 40 岁的 HIV 感染者，无论基线风险如何，均推荐使用他汀进行一级预防，并注意与 ART 药物的相互作用。
化疗相关心血管毒性高风险或极高风险的癌症患者
蒽环类药物是多种癌症化疗方案的基石，但其心脏毒性，尤其是导致心力衰竭的风险，一直备受关注。STOP-CA 等研究为此提供了新的解决思路。该研究证实，在接受蒽环类药物治疗的淋巴瘤患者中，阿托伐他汀 40 mg/日能够显著减少左心室射血分数（LVEF）的下降比例。
因此，本次更新建议，对于高危或极高危化疗心脏毒性风险的成年癌症患者，应考虑使用他汀以预防蒽环类药物所致的心功能障碍。
膳食补充
二
Lp(a) 最新研究与药物研发
在既往的流行病学和遗传学研究中，均已证实 Lp(a) 水平升高与心血管风险增加密切相关，包括动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）及钙化性主动脉瓣狭窄等，并可能成为未来血脂管理中的关键靶点。
2025年9月2日发表于《Circulation》的一篇研究，对英国生物银行（UKB）中的460,544名前瞻性测量Lp(a) 浓度的参与者数据进行分析，采用Cox比例风险回归模型分析Lp(a) 浓度与外周动脉疾病（PAD）、颈动脉狭窄以及分别进展至首次主要不良肢体事件和首次中风的关联。
研究结果
Lp(a) 浓度与冠脉外动脉粥样硬化病发生呈阶梯式关联，无疾病者 Lp(a) 中位浓度（19.5nmol/L）显著低于新发 PAD（25.3nmol/L）、颈动脉狭窄（29.5nmol/L）及疾病进展人群（严重不良肢体事件 33.3nmol/L、中风 37.8nmol/L）。
Lp(a) 每升高 75nmol/L，新发 PAD 风险增加 18%（HR=1.18），新发颈动脉狭窄风险增加 17%（HR=1.17）；PAD 患者中 Lp(a) 升高者发生严重不良肢体事件的风险增加 57%（HR=1.57）。
研究结论
Lp(a) 可作为冠脉外动脉粥样硬化病发生与进展的重要生物标志物，建议结合 Lp(a) 检测开展高风险人群筛查。
对 Lp(a) 升高的冠脉外动脉粥样硬化病患者，应考虑更严格的风险因素控制及针对性降 Lp(a) 治疗，以延缓疾病进展。
Figure. Kaplan meier curves of incident vascular disease and major atherosclerotic complications.
除此之外，现有证据已表明，即便在 LDL-C 水平正常、无其他危险因素的情况下，单纯的 Lp(a) 升高仍会显著增加 ASCVD 事件和瓣膜疾病的风险。而在 LDL-C 升高的基础上合并 Lp(a) 升高时，其风险甚至呈现「1 + 1 > 2」的叠加放大效应。
因此，在已确诊 ASCVD 的患者、存在家族性 Lp(a) 升高或其他遗传性血脂异常人群，以及早发冠心病或有明确家族史的人群中，Lp(a) 的临床意义尤为突出。遗憾的是，目前缺乏有效的药物干预手段。
目前，多家药企正在研发相关药物，包括小干扰 RNA（siRNA）、反义寡核苷酸（ASO）以及口服制剂等，临床研究已显示这些药物可使 Lp(a) 水平降低 80% 以上，并有望在近期公布 Ⅲ 期心血管结局相关的临床试验结果。一旦研究结果显示获益，Lp(a) 很可能成为继 LDL-C 之后又一个重要的血脂干预靶点。
未完待续：详见下一篇ESC 2025 |（二）药物研发进展篇
参考文献
1. New guidance recommends a new approach to assess cardiovascular risk and reach treatment goals for lipid levels. ESC2025
2.2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, ehaf190, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190
3. Tiffany R. Bellomo, et al. Evaluation of Lipoprotein(a) as a Prognostic Marker of Extracoronary Atherosclerotic Vascular Disease Progression. Circulation. 2025;152:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073579
4. Børge G Nordestgaard, Anne Langsted. Lipoprotein(a) and cardiovascular disease. Lancet 2024; 404: 1255–64