EGFR 突变型非小细胞肺癌患者的个性化治疗：从基因变异到精准方案
- boke
- 2025-11-07
- 5:52 下午
表皮生长因子受体（EGFR）基因激活突变的发现，彻底改变了非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗格局，推动了靶向酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的研发[1]。与传统治疗相比，这类疗法能显著提高患者生存率，并减少不良反应[1]。
近年来的研究进展，极大地重塑了 EGFR 突变型NSCLC的治疗模式：TKIs 已被纳入早期和局部晚期疾病的治疗体系，Ⅲ 期临床试验也在转移性疾病中探索了联合治疗策略。尽管这些强化治疗方案能改善无进展生存期（PFS），但同时也增加了毒性反应风险和治疗成本，因此精准筛选患者（基于基因检测与基因变异特征）以最大化治疗获益至关重要[1]。
生物标志物（如共突变、循环肿瘤 DNA）的最新研究数据，为优化治疗决策提供了新方向；此外，对 EGFR TKIs 耐药机制（基于耐药相关基因变异）的深入理解，也进一步拓宽了治疗选择[1]。
EGFR 基因变异类型及生物学特征
不同 EGFR 基因变异的结构影响与信号通路激活模式不同，直接决定治疗敏感性与预后，主要分为以下四类：
经典样突变（classical-like mutations）[1]
核心类型：19 号外显子缺失（ex19del）、21 号外显子 L858R 点突变、21 号外显子 L861Q 点突变，占所有 EGFR 突变的 80%-85%；
变异特征：突变位点均远离 EGFR 激酶结构域的 ATP 结合口袋（药物作用位点），不改变口袋构象，不影响 EGFR TKIs 与口袋的结合；
生物学效应：ex19del/L858R：通过缩短 α 螺旋 N 端侧前导环，限制 α 螺旋运动，使其维持 “向内” 的活性构象；L861Q：突变位于 α 螺旋邻近区域，结构影响与 ex19del/L858R 相似，均导致 EGFR 无需配体即可持续激活，依赖 MAPK/PI3K-AKT 通路驱动肿瘤生长；
治疗敏感性：对一、二、三代 EGFR TKIs 均敏感，其中三代 TKI（奥希替尼）疗效最优 ——FLAURA 试验中，ex19del/L858R 患者接受奥希替尼治疗的中位 OS 达 38.6 个月；L861Q 患者接受奥希替尼治疗的 ORR 约 60%-70%，中位 PFS 12-14 个月。
P 环和 αC 螺旋压缩突变（PACC 突变）[1]
核心类型：18 号外显子 G719X 点突变（G719A/G719C/G719S）、20 号外显子 S768I 点突变，占所有 EGFR 突变的 5%-10%，属于 “少见激活突变”；
变异特征：突变位点直接影响 EGFR 蛋白的 P 环（磷酸盐结合环）与 αC 螺旋之间的空间结构，导致该区域压缩变形，间接改变 ATP 结合口袋的构象（但不阻断口袋）；
生物学效应：构象改变使一代 / 三代 EGFR TKIs 与口袋的结合亲和力下降，但二代 TKI（阿法替尼）因不可逆结合模式，仍可有效抑制突变型 EGFR 活性；临床前模型显示，阿法替尼对 PACC 突变的抑制活性（IC50 0.3-0.8nM）显著高于一代 TKI 吉非替尼（IC50 5-12nM）和三代 TKI 奥希替尼（IC50 2.5-4.0nM）；
治疗敏感性：优先对二代 TKI 敏感，LUX-Lung 试验显示，阿法替尼治疗 PACC 突变患者的 ORR 为 71.0%，中位 PFS 10.7 个月；对三代 TKI 敏感性较弱，回顾性数据显示奥希替尼治疗 PACC 突变患者的 ORR 约 45%，中位 PFS 8-9 个月。
T790M 样突变（T790M-like mutations）[1]
核心类型：分为 “原发性 T790M 突变” 和 “获得性 T790M 突变”，前者罕见（发生率 <1%），后者是一代 / 二代 EGFR TKI 耐药的最主要机制（发生率 >50%）；
变异特征：突变位于 EGFR 激酶结构域的 “守门人” 残基（20 号外显子 Thr790→Met790），Met 残基的侧链体积大于 Thr，不直接阻断 ATP 结合口袋，但增强 EGFR 与 ATP 的结合亲和力（约为野生型的 10 倍）；
生物学效应：一、二代 TKI（吉非替尼、阿法替尼）与 ATP 竞争结合口袋时，因 ATP 亲和力显著升高而失效；三代 TKI（奥希替尼）因可与口袋底部的 Cys797 残基共价结合，且对 T790M 突变型 EGFR 的亲和力（IC50=1.6nM）远高于野生型（IC50=48nM），可绕过 ATP 竞争机制发挥作用；
治疗敏感性：对一、二代 TKI 耐药，对三代 TKI 高度敏感 ——AURA3 试验中，获得性 T790M 突变患者接受奥希替尼治疗的 ORR 71%，中位 PFS 10.1 个月，中位 OS 26.8 个月；原发性 T790M 突变患者（多合并 ex19del/L858R）对奥希替尼的疗效与获得性突变患者一致。
EGFR tyrosine kinase domain mutations
20 号外显子插入突变（ex20ins）[1,2,3]
核心类型：90% 为 α 螺旋后环区（767-775 位氨基酸）的 3-21bp 框内插入 / 重复（如 D770_N771insNPG、V769_D770insASV），10% 为 α 螺旋 C 端（762-766 位氨基酸）插入（如 A763_Y764insFQEA），占所有 EGFR 突变的 4%-10%；
变异特征：插入片段通过 “推动”α 螺旋使其维持 “向内” 的活性构象，同时导致 α 螺旋和 P 环向 ATP 结合口袋移位，产生强烈空间位阻；晶体结构显示，该类突变不降低 EGFR 与 ATP 的亲和力，但显著阻碍一、二、三代 TKIs 进入口袋；
生物学效应：EGFR 持续激活且对常规 TKIs 产生原发性耐药，仅特殊亚型（如 A763_Y764insFQEA，插入位于 α 螺旋内部，构象接近经典样突变）对一代 TKI 敏感；
治疗敏感性：对一、二、三代 TKIs 耐药（缓解率 3%-8%，PFS <3 个月），仅对新型选择性抑制剂（波齐替尼、莫博赛替尼、埃万妥单抗）有效 —— 如莫博赛替尼治疗铂类后进展患者的 ORR 28%，中位 PFS 7.3 个月。
EGFR Exon 20 insertion mutations in NSCLC.
共突变（非独立突变类型，与上述四类突变共存）
最常见类型：TP53 突变（发生率 40%-50%）、PIK3CA 突变（5%-10%）、RB1 缺失（3%-5%）；
临床影响：TP53 突变：促进基因组不稳定性，增加 MET 扩增、小细胞转化等耐药机制的发生率，使 EGFR TKI 治疗的中位 PFS 从 16.5-19.0 个月缩短至 9.5-12.0 个月；PIK3CA 突变：激活 PI3K-AKT 通路旁路，削弱 EGFR TKI 对下游信号的抑制效果，中位 OS 从 38.6 个月缩短至 24.5 个月；
应对策略：TP53 突变患者优先选择 “EGFR TKI + 化疗” 联合方案（如 FLAURA2 试验中联合化疗的 PFS HR=0.52）；PIK3CA 突变患者可尝试 “EGFR TKI + PI3K 抑制剂”（如阿培利司，ORR 35%-40%）。
胚系突变（罕见，多为 T790M 样突变的特殊形式）
核心类型：EGFR T790M 胚系变异（最常见）、G724S、R776H、V769M 等，发生率 <1%；
人群特征：多为女性、欧洲裔、无吸烟史，常表现为双侧多发磨玻璃肺结节（惰性生长）；95% 患者会同时存在体细胞 EGFR 激活突变（ex19del/L858R，即 “二次打击”）；
临床意义：携带 T790M 胚系突变人群 60 岁前患肺癌风险 >50%，需从 40 岁开始每年进行低剂量 CT 筛查；治疗方案与体细胞 “激活突变 + T790M 突变” 一致，优先使用奥希替尼。
EGFR 突变型 NSCLC 的基因检测：方法与临床推荐应用
基因检测是 EGFR 突变型 NSCLC 精准治疗的前提，可明确变异类型、指导治疗选择、监测耐药机制，主要包括组织检测与液体活检两类技术[1,3]。
主要检测方法对比
临床推荐应用场景
2.1 初诊患者：明确变异类型以指导一线治疗
所有疑似 EGFR 突变型 NSCLC 患者，优先通过 NGS 检测组织样本（若组织可获取），明确是否为 ex19del/L858R（常见突变）、ex20ins 或其他少见突变[1,3]；
组织样本不足时，采用血浆 ctDNA-NGS 补充检测，尤其需确认是否存在 ex20ins（避免 PCR 漏检）[1,3]；
检测范围需包含 EGFR 18-21 号外显子，同时推荐检测 TP53、PIK3CA 等共突变（预测疗效与耐药风险）[1]。
2.2 辅助治疗：疗效预测与复发监测
术后 IB-IIIA 期 EGFR 常见突变患者，通过 ctDNA 检测基线突变状态：ctDNA 阳性患者从辅助奥希替尼中获益更显著（DFS HR=0.18），ctDNA 阴性患者获益较弱（HR=0.45）[1]；
辅助 TKI 治疗期间，每 2-3 个月进行一次 ctDNA 检测：ctDNA 持续阴性提示低复发风险（5 年无复发生存率 92%），ctDNA 转阳提示复发风险增加 8 倍[1]。
EGFR TKI 治疗进展后，优先进行组织活检 + NGS 检测；若组织不可获取，采用血浆 ctDNA-NGS 补充[1]；
检测内容需覆盖：EGFR 继发突变（T790M、C797S、G724S）、靶点外变异（MET 扩增、HER2 扩增、RET/ALK 融合）、共突变及组织学转化相关标志物[1]；
若 ctDNA 检测到明确耐药变异（如 T790M、MET 扩增），即使影像学未进展，也应考虑提前调整治疗方案；若 ctDNA 阴性但影像学进展（如寡进展），需再次组织活检确认机制[1]。
EGFR TKI药物作用机理
一代 EGFR TKI
代表药物：吉非替尼（gefitinib）、厄洛替尼（erlotinib）、埃克替尼（icotinib）[1]。
作用机制：可逆性 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂，与 ATP 竞争结合 EGFR 激酶域的 ATP 结合口袋[1]；对野生型 EGFR 激酶域有一定活性，部分不良反应与此相关。[1]
治疗敏感性：对经典样突变（ex19del、L858R）敏感[1]；对 PACC 突变（G719X、S768I）敏感性低（IC50 5-12nM）[1]；对 T790M 样突变耐药[1]；对 ex20ins 突变（除 A763_Y764insFQEA 外）耐药，缓解率 3%-8%，中位 PFS<3 个月。[2]
关键临床数据：
（1）IPASS 试验：吉非替尼治疗经典 EGFR 突变患者 ORR 72.1%，显著优于化疗（1.1%），PFS 显著延长。[1,2]
（2）EURTAC 试验：厄洛替尼治疗经典突变患者 ORR 64%，中位 PFS 9.7 个月，优于化疗（18% ORR、5.2 个月 PFS）。[2]
（3）CTONG1104 试验（辅助治疗）：吉非替尼辅助治疗 II-IIIA 期经典突变患者，中位 DFS 30.8 个月，优于化疗（19.8 个月），但长期随访无 OS 获益。[1]
（4）CONVINCE 试验：埃克替尼一线治疗经典突变患者，疗效不劣于化疗。[1]
二代 EGFR TKI
代表药物：阿法替尼（afatinib）、达可替尼（dacomitinib）、来那替尼（neratinib）[1,2]。
作用机制：不可逆性抑制剂，与 EGFR 激酶域的 Cys797 残基共价结合[1]；同时抑制 EGFR、HER2、HER4 激酶域[1,2]。
治疗敏感性：对经典样突变（ex19del、L858R）敏感[1]；对 PACC 突变（G719X、S768I）敏感性高（阿法替尼 IC50 0.3-0.8nM），为该类突变首选[1]；对 T790M 样突变耐药[1]；对 ex20ins 突变疗效有限，阿法替尼治疗 ORR 8.7%，中位 PFS 2.7 个月[2]；达可替尼仅对含 770 位甘氨酸插入的 ex20ins 突变（如 D770delinsGY）有部分响应[2]。
关键临床数据：
（1）LUX-Lung 系列试验：阿法替尼治疗经典突变患者 PFS 优于一代 TKI；治疗 PACC 突变患者 ORR 71.0%，中位 PFS 10.7 个月[1,2]。
（2）ARCHER 1050 试验：达可替尼治疗经典突变患者中位 PFS 14.7 个月，优于吉非替尼（9.2 个月），获 FDA 批准用于转移性经典突变 NSCLC[2]。
（3）来那替尼 phase II 试验：治疗经典突变患者 ORR 仅 3%，无肺癌相关获批适应症[2]。
三代 EGFR TKI
代表药物：奥希替尼（osimertinib）、拉泽替尼（lazertinib）、阿美替尼（aumolertinib）、伏美替尼（furmonertinib）、贝福替尼（befotertinib）。[1,3]
作用机制：不可逆性抑制剂，共价结合 EGFR 激酶域的 Cys797 残基[1]；对突变型 EGFR（尤其是 T790M 突变）亲和力高，对野生型 EGFR 抑制较弱[1]；具有较强的血脑屏障穿透性，对 CNS 转移有效。[1]
治疗敏感性：对经典样突变（ex19del、L858R）高度敏感[1]；对 T790M 样突变（原发性 / 获得性）高度敏感[1]；对 PACC 突变敏感性较弱，回顾性数据 ORR 约 45%，中位 PFS 8-9 个月[1]；对 ex20ins 突变（除特殊亚型外）耐药，部分药物（奥希替尼）在临床前模型显示弱活性，相关临床试验（NCT03414814）仍在进行。[2]
关键临床数据：
（1）FLAURA 试验：奥希替尼一线治疗经典突变患者，中位 PFS 18.9 个月、OS 38.6 个月，均优于一代 TKI。[1]
（2）AURA3 试验：奥希替尼治疗获得性 T790M 突变患者，ORR 71%，中位 PFS 10.1 个月，OS 26.8 个月。[1]
（3）LASER301 试验：拉泽替尼一线治疗经典突变患者，PFS 获益与奥希替尼相当。[1]
（4）中国研究（阿美替尼、伏美替尼、贝福替尼）：一线治疗经典突变患者，中位 PFS 均优于一代 TKI。[1]
（5）LAURA 试验：奥希替尼用于不可切除 III 期经典突变患者放化疗后巩固治疗，中位 PFS 39.1 个月，显著优于安慰剂。[1]
不同 EGFR 基因变异对应的治疗方案
早期（I-III 期）EGFR 突变型 NSCLC 的治疗
1.1 常见突变（ex19del/L858R）：辅助治疗与巩固治疗
（1）辅助治疗[1]
术后辅助奥希替尼：推荐用于 IB-IIIA 期患者（无论是否接受辅助化疗），3 年治疗时长可显著改善 DFS（中位未达到 vs. 27.5 个月，HR=0.20），II-IIIA 期患者 5 年 OS 绝对获益 12%（85% vs. 73%）；
一代 TKI 辅助治疗：吉非替尼等仅短期改善 DFS（CTONG1104 试验 30.8 个月 vs. 19.8 个月），长期随访无 OS 获益，不推荐作为首选。
（2）不可切除 III 期：放化疗后巩固治疗
同步放化疗后，采用奥希替尼巩固治疗（直至疾病进展 / 毒性不可耐受），中位 PFS 39.1 个月（vs. 安慰剂 5.6 个月，HR=0.16），且显著降低 CNS 复发风险（HR=0.17）；
不推荐度伐利尤单抗（PACIFIC 试验中 EGFR 突变亚组无 DFS 获益）。
1.2 少见突变（非 ex20ins）：辅助治疗现状[1]
目前缺乏前瞻性试验数据（ADAURA、NeoADAURA 等试验排除少见突变患者）；
回顾性数据提示：PACC 突变患者可尝试辅助阿法替尼（基于其对 PACC 突变的抑制活性），经典样突变（如 L861Q）可参考常见突变方案使用奥希替尼，但需谨慎。
1.3 ex20ins：早期治疗现状
无前瞻性试验数据，回顾性研究显示：辅助化疗（顺铂 + 长春瑞滨）疗效有限，中位 DFS 4.2-5.8 个月；常规 EGFR TKI（如奥希替尼）辅助治疗无效[2,3]；
推荐参加针对性临床试验（如 NCT05609267，评估新型 ex20ins 抑制剂辅助治疗疗效）[3]。
转移性（IV 期）EGFR 突变型 NSCLC 的一线治疗
2.1 常见突变（ex19del/L858R）：单药与联合方案
（1）单药 TKI[1]
三代 TKI 优先：奥希替尼为标准方案，中位 PFS 18.9 个月、OS 38.6 个月（均优于一代 TKI）；拉泽替尼（LASER301 试验）、阿美替尼 / 伏美替尼（中国研究）疗效与奥希替尼相当；
一代 / 二代 TKI：吉非替尼、阿法替尼等仅用于无法获取三代 TKI 场景，中位 PFS 10-14 个月。
（2）联合方案（高风险人群优选）[1]
奥希替尼 + 化疗：FLAURA2 试验显示，联合卡铂 + 培美曲塞（4 周期，后续培美曲塞维持）中位 PFS 25.5 个月（vs. 奥希替尼单药 16.7 个月，HR=0.62），基线脑转移患者获益更显著（中位 PFS 24.9 个月 vs. 13.8 个月）；
埃万妥单抗 + 拉泽替尼：MARIPOSA 试验显示，中位 PFS 23.7 个月（vs. 奥希替尼 16.6 个月，HR=0.70），OS 显著获益（未达到 vs. 36.7 个月，HR=0.75），高风险亚组（CNS 转移、TP53 共突变）获益更优；
不推荐方案：奥希替尼联合贝伐珠单抗 / 雷莫芦单抗（无 III 期获益证据，且毒性增加）。
2.2 少见突变（非 ex20ins）：以阿法替尼为基础
PACC 突变（G719X、S768I）：优先选择阿法替尼（LUX-Lung 试验 ORR 71.0%，中位 PFS 10.7 个月）；ACHILLES 试验显示阿法替尼优于化疗（PFS 10.6 个月 vs. 5.7 个月，HR=0.422）[1]；
经典样突变（L861Q）：可选择奥希替尼（基于其 CNS 穿透性优势），或阿法替尼[1]；
联合方案探索：埃万妥单抗 + 拉泽替尼（CHRYSALIS-2 试验 ORR 55%，中位 PFS 19.5 个月），适合单药 TKI 疗效不佳患者[3]。
2.3 ex20ins：新型抑制剂为核心[3]
一线治疗推荐：
体能状态良好（ECOG PS 0-1）患者，优先参加新型抑制剂临床试验（如波齐替尼联合化疗）[2,3]；无临床试验时，选择 “铂类 + 培美曲塞” 或舒沃替尼 / 莫博赛替尼（基于患者耐受性）；不推荐一、二、三代 TKI 单药或 ICIs 联合方案[2]。
转移性患者的巩固性局部治疗（寡转移灶）[1]
一线 EGFR TKI 治疗有效且仅存在 ≤5 个转移灶的患者，对残留病灶进行立体定向放疗，可改善 PFS 与 OS：
SINDAS 试验：TKI + 放疗中位 PFS 20.2 个月（vs. TKI 单药 12.5 个月，HR=0.22），OS 25.5 个月（vs. 17.6 个月，HR=0.44）；胸部放疗联合埃克替尼：中位 PFS 17.1 个月（vs. 10.6 个月，HR=0.57），OS 34.4 个月（vs. 26.2 个月，HR=0.62）；注意事项：胸部放疗期间需暂时停用奥希替尼（避免严重肺炎），但停药时间不宜过长（23% 的患者停药后 8 天内疾病反跳）。
EGFR TKI 治疗耐药相关基因变异与耐药后治疗
耐药机制分为 “靶点内变异” “靶点外变异” 及 “非基因组机制”，需根据基因检测结果选择对应方案[1,2,3]。
Key clinical data from trials in the first-line metastatic setting of EGFR-mutant NSCLC.
靶点内耐药变异及治疗
靶点外耐药变异及治疗
非基因组耐药机制的处理
（1）组织学转化（小细胞癌 / 鳞癌转化）[1]
发生率 10%-15%，常见于三代 TKI 耐药后，需通过组织活检确认；
治疗方案：参照小细胞肺癌 / 鳞癌标准方案，如 “依托泊苷 + 铂类”（小细胞转化）、“紫杉醇 + 铂类”（鳞癌转化）；
注意事项：转化后患者预后差，中位 OS 仅 6-9 个月，推荐联合 EGFR TKI 维持 EGFR 抑制。
（2）药物耐受持续细胞（DTPs）[1]
机制：表观遗传修饰导致细胞周期停滞，耐受 TKI 毒性；
处理策略：探索 “TKI + 表观遗传药物”（如 HDAC 抑制剂），目前处于临床前阶段，暂无推荐方案。
无明确耐药机制的进展后治疗（非选择性策略）
化疗：铂类 + 培美曲塞为标准方案，中位 PFS 4-5 个月，OS 14-15 个月[1]；
埃万妥单抗 + 化疗：MARIPOSA-2 试验显示，中位 PFS 6.3 个月（vs. 化疗 4.2 个月，HR=0.48），CNS PFS 12.5 个月（vs. 8.3 个月，HR=0.55），适合无明确靶点患者[1,3]；
不推荐方案：ICIs 联合化疗（CheckMate 722、KEYNOTE-789 试验均为阴性），仅在无其他选择时谨慎使用[1]。
特殊人群的治疗考量（基于基因变异背景）
CNS 转移患者（EGFR 突变型 NSCLC 发生率 40%-60%）
治疗核心：选择血脑屏障穿透性强的药物，优先基于 EGFR 变异类型选择[1]：
常见突变：奥希替尼（CNS ORR 54%-70%，中位 CNS PFS 8.5-16.5 个月）；埃万妥单抗 + 拉泽替尼（CNS PFS HR=0.52）[1,3]；
ex20ins：舒沃替尼（临床前脑穿透性良好）、埃万妥单抗（部分脑膜转移患者脑脊液肿瘤细胞清除）[3]；
局部治疗时机：有症状 CNS 转移灶优先放疗（立体定向放疗为主），无症状灶优先三代 TKI 治疗，进展后再放疗[1]。
老年患者（≥70 岁）
常见突变：辅助奥希替尼安全性可控（3 级及以上不良反应发生率 23%）；转移性患者优先奥希替尼（中位 OS 29.3 个月，3 级毒性 28%），身体弱患者可减量至 40mg/d[1]；
ex20ins：选择耐受性好的药物（如舒沃替尼，腹泻发生率低），避免波齐替尼（高皮肤毒性）[3]。
生物标志物指导的个性化治疗策略
Clinical and molecular poor prognostic factors
疗效预测生物标志物
（1）循环肿瘤 DNA（ctDNA）
辅助治疗：术后基线 ctDNA 阳性患者辅助奥希替尼 DFS 获益更显著（HR=0.18），ctDNA 持续阴性者 5 年无复发生存率 92%[1]；
转移性治疗：治疗 2 周期后 ctDNA 清除者中位 PFS 28.3 个月（vs. 11.2 个月，HR=0.31）；“埃万妥单抗 + 拉泽替尼” 治疗后 ctDNA 清除率 68%（vs. 奥希替尼 42%），清除者 OS 更长[1,3]。
（2）共突变状态
TP53 突变：携带患者 TKI 治疗中位 PFS 缩短（9.5-12.0 个月 vs. 16.5-19.0 个月），联合化疗获益更优（FLAURA2 试验 HR=0.52）[1]；
PIK3CA 突变：携带患者中位 OS 缩短（24.5 个月 vs. 38.6 个月），联合 PI3K 抑制剂试验中 ORR 35%-40%[1]。
耐药监测与动态治疗调整
监测频率：EGFR TKI 治疗期间每 2-3 个月进行 ctDNA 检测[1]；
调整策略：ctDNA 检测到耐药突变（如 T790M、MET 扩增），即使影像学未进展也需提前调整；ctDNA 阴性但影像学进展，需组织活检确认机制[1]；
早期干预：提前换用奥希替尼（T790M 突变）中位 PFS 11.2 个月（vs. 进展后 6.8 个月）；提前联合 MET 抑制剂 ORR 58%（vs. 进展后 42%）[1]。
未来研究方向与挑战
新型治疗药物研发：
（1）四代 EGFR TKIs
BLU-945：对 ex19del/L858R/C797S 三重突变 IC50=0.5nM，单药 ORR 45%-50%，联合奥希替尼 ORR 60%-65%[1]；
BBT-176：对四重突变（ex19del/L858R/T790M/C797S）活性，单药 ORR 35%-40%[1]。
（2）抗体 – 药物偶联物（ADCs）
Telisotuzumab vedotin（c-MET 靶向）：奥希替尼进展后 ORR 58%，联合奥希替尼 ORR 65%[1,3]；
Datopotamab deruxtecan（TROP2 靶向）：TKI 进展后 ORR 35%-40%，适合无明确靶点患者[1,3]。
挑战与未解决的问题
（1）罕见耐药机制的应对
20%-30% 患者耐药机制不明（如未知旁路激活），需单细胞测序、空间转录组解析，开发多靶点抑制剂；这类患者中位 OS 仅 9-12 个月，治疗选择有限[1]。
（2）免疫治疗在 EGFR 突变型 NSCLC 中的定位
仅高 TMB（≥10 mut/Mb）、PD-L1 高表达（≥50%）患者可能获益，临床试验（如 NCT05262403）探索奥希替尼联合 PD-L1 抑制剂；需联合免疫调节剂逆转免疫抑制微环境[1]。
结论
EGFR 突变型非小细胞肺癌的治疗已进入精准医疗时代，从早期辅助治疗到晚期一线治疗，EGFR TKIs（尤其是三代 TKI 奥希替尼）及联合治疗方案（如 “奥希替尼联合化疗”“埃万妥单抗 + 拉泽替尼”）显著改善了患者生存。生物标志物（如 ctDNA、共突变）的应用，为疗效预测、耐药监测和动态治疗调整提供了重要工具；针对罕见耐药机制的新型药物（如四代 EGFR TKIs、MET 靶向 ADC）和优化的联合治疗策略（如 “埃万妥单抗 + 化疗”），进一步拓宽了治疗选择。
对于不同 EGFR 变异亚型，需实施分层治疗：常见突变（ex19del/L858R）以三代 TKI 单药或联合化疗为核心，高风险人群优先选择双靶向联合方案；少见突变（PACC 型）以阿法替尼为基础，联合方案可作为单药疗效不佳的补充；ex20ins 亚型需依赖新型抑制剂（如埃万妥单抗、舒沃替尼），一线联合化疗展现出更优潜力。
同时，临床实践中仍需关注特殊人群的治疗优化：CNS 转移患者优先选择血脑屏障穿透性强的药物（如奥希替尼、舒沃替尼），老年患者需平衡疗效与毒性（如低剂量奥希替尼），妊娠哺乳期患者需结合孕周和肿瘤进展制定个体化方案。
未来，随着单细胞测序、空间转录组等技术的应用，罕见耐药机制的解析将更深入；新型药物（如四代 TKIs、多靶点 ADC）的研发和精准降阶治疗策略（如基于 ctDNA 的辅助治疗时长调整）的验证，将进一步推动 EGFR 突变型 NSCLC 患者的长期生存改善。但同时也需解决检测可及性（降低 ctDNA NGS 成本、缩短周转时间）、免疫治疗定位不明确等挑战，通过多学科协作和临床研究转化，最终实现全周期的个体化治疗。