在心肌病诊断中更好的整合基因检测-欧洲心脏协会临床共识2025

表1 DNA测序不同策略的主要优势与局限性。这张表总结了不同基因检测方法的主要特点。检测策略取决于检测的范围：临床诊断上，很多中心都检测包含 ClinGen 验证所有基因的多基因面板。虽然 WES 和 WGS 的使用越来越多了，但大部分主要的致病基因现在都知道了，而新的疾病相关基因多出现在罕见病症中。不过，WES 和 WGS 仍然是发现罕见心肌病变的强大研究工具。

• 单基因检测（验证）

单基因检测可采用常规测序（覆盖外显子和外显子-内含子连接处）或全基因测序（包括外显子和整个内含子）。当检测的基因存在高比例的致病性深内含子变异（例如，肥厚性心肌病 (HCM) 中的MYBPC3）时，全基因测序可能更合适。

单基因检测通常用于确认使用NGS测序检测到的基因变异，但即使在现代，它在评估心肌病时仍具有一定的价值，因为预估具有独特基因诊断的可能性，强烈地依赖于明确的临床、影像学和病理学特征。例如，包括罕见综合征，如丹农病，以及更常见的疾病，如转甲状腺素淀粉样变性。

单基因检测可在检测到生化或组织病理特征后起到确证作用。具体示例包括 Fabry 病、血色素沉着症和家族性淀粉样变性。男性扩张型心肌病 (DCM) 表型，若明确或疑似为X连锁遗传，并伴有骨骼肌受累证据（包括肌酸激酶水平升高），则应考虑对DMD等基因进行检测。肌营养不良蛋白病患者中，高达 80% 的病例携带单外显子或多外显子缺失（70%）或重复（10%），这些通常可通过一线多重连接依赖性探针扩增技术检测到。

• 多基因Panel（一线）

临床症状相似但基因异质的心肌病，可通过表型导向的多基因Panel轻松检测，并且是目前心肌病的一线基因检测方法。尽管多基因Panel的基因数量可能从几十到几百个不等，但增加基因数量对检测结果的影响可能有限。商业或定制的临床基因Panel应包含所有经过验证的心肌病相关基因，并随着新基因的发现和确认而进行扩展。

虽然家族史并非基因检测的必要条件，但家族性疾病的诊断率通常高于散发病例。虽然一些评分系统旨在预测阳性检测结果的概率，但目前这些系统对临床决策的影响有限。

无论如何设计用于心肌病的诊断性多基因Panel，都必须包含 ClinGen 确定的 HCM、DCM 和室间隔心肌病基因（这些基因被 ClinGen 分类为明确、强或中等）。这一最低标准保证诊断效用，并促进多中心登记、调查和基因组临床试验的标准化。

多中心登记、调查和基因检测相关的临床试验的实施仍然面临挑战。限制性心肌病（RCM）的诊断仍然存在挑战，因为RCM基因尚未在ClinGen数据库中整理，并且关键诊断指标——限制性心室生理——在不同形态亚型中也较为常见。

• 全外显子测序（WES）（儿童患者一线检测方法）

WES分析基因组中编码区及相邻内含子区域（约占基因组的1%至2%），这些区域包含大多数与孟德尔遗传病相关的缺陷（超过85%）。这种方法的优势在于可以检测所有已知的疾病相关基因。它还可能提供关于新候选基因的有价值的信息，这为未来自动重新分析（考虑VUS和意义不明基因的新信息）提供了机会。大多数数据显示，成人心肌病患者的WES诊断率与多基因Panel相当。但儿童患者的诊断情况可能不同，WES的诊断率似乎比多基因检测面板更高。全外显子测序的其他局限性包括需要管理其他发现，识别许多临床意义不明确的VUS，以及在常规解读中缺乏拷贝数变异（CNV）的检测分析。

• 全基因组测序（WGS）

WGS提供基因组中所有编码区、非编码区和基因间区域的序列，覆盖率均匀，并有可能检测深层内含子变异和CNV或其他结构变异。与WES一样，WGS能够进行未来的重新分析以促进知识进步。

在一项包含209名心肌病儿童的近期WGS研究中，39%的病例携带已知心肌病基因的致病性编码变异，5%的病例携带额外候选心肌病基因的高风险功能丧失变异。在家族性扩张型心肌病（DCM）中，一线WGS检测表现出高变异检测率、准确性和识别结构变异的能力，但其临床应用价值的提升受到DCM相关功能证据的限制。与WES一样，WGS的局限性包括其他发现，以及临床可操作性低概率的VUS，以及需要进行功能测试以证明变异对突变蛋白的影响。