《柳叶刀》 动脉粥样硬化是冠状动脉疾病的主因
- boke
- 2025-04-21
- 3:19 下午
动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 是全球主要致死原因，估计每年造成1900万人死亡[1] ；因此全球临床研究高度关注该疾病的病理机制，希望通过科学有效的预防与治疗策略与方式进行防控。近期柳叶刀委员会在《柳叶刀》发文，建议将以往基于缺血和心血管事件来诊断、治疗和管理冠状动脉疾病的模式，转向认知动脉粥样硬化病理过程，从而实现早期防控的模式[2]。
冠状动脉疾病长期以来一直通过心外膜冠状动脉阻塞的机制模式来理解，导致心肌缺血（心肌血液供应和需求之间的不匹配）。然而，这种基于缺血和心血管事件来诊断和管理冠状动脉疾病的模式是有缺陷的。当缺血表现出来时，通常已经太晚了，无法进行最佳干预，限制了治疗方案的有效性。尽管几十年的医学进步，冠状动脉疾病仍然是全球发病率和死亡率的主要原因，突出了这种传统的以缺血为中心的诊疗模式的缺陷。
目前的治疗方法的主要局限性是集中在阻塞后恢复心肌血流的临时解决方案上，而不是解决潜在的疾病。由动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病导致心肌梗死的病理机制，通常发生在疾病进展早期。
委员会建议重新定义冠状动脉疾病，将冠状动脉疾病重新分类定义为动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD），从传统的强调缺血和急性心脏事件转向对动脉粥样硬化发病机制的更系统的理解。这种重新定义将使疾病的识别和管理在其病程的早期或更早，这样将拯救全世界数百万人的生命。
动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）的风险在人的全生命周期不断的发展，从胎儿开始，发展到儿童和青少年，并持续到老年。疾病的早期阶段，涉及动脉粥样硬化斑块的形成，往往未被及时发现。需要从以急性事件为中心的护理转向以早期诊断，预防和管理动脉粥样硬化为重点的策略。在这个新的框架中，ACAD应该在所有阶段被识别，从动脉粥样硬化形成的最早迹象到疾病的晚期阶段。我们的目标不应该仅仅是控制症状和事件，而是要首先防止疾病发展，并在可能的情况下扭转其进程。
ACAD的发病机制是内皮功能障碍、脂质积聚、炎症和血管平滑肌细胞增殖的复杂相互作用。
ACAD的发病机制可概括为以下几个阶段：
内皮功能不适应和内膜增厚与炎症相关;
脂肪条纹的形成，其标志是富含脂质的巨噬细胞（称为泡沫细胞）;
血管平滑肌细胞的迁移和增殖，其通过细胞外基质成分增加斑块体积;
发展中的斑块核心内的细胞坏死和炎症;
逐渐侵入管腔区域，或斑块的潜在破裂或侵蚀，促使血栓形成和阻碍血液在血管的正常流动。
1、明确动脉粥样硬化性冠状动脉疾病的危险因素
肥胖、久坐行为、不良饮食、高血压和糖尿病等构成的一种多种危险因素组成的流行病。
一些危险因素在生命早期就开始了，甚至在子宫内就开始了。这些危险因素在高收入和中等。
收入国家尤其相关，在低收入国家也日益普遍。因此，动脉粥样硬化危险因素的筛查应该在生命早期开始。
控制传统风险因素对于降低动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）的负担仍然至关重要。
全球ACAD风险因素数据还未完全分析重要区域、国家内和国家间的差异，这些差异需要采用个性化的方法来防止个体ACAD风险。
确定新的ACAD风险因素，不仅包括生物因素，还包括社会和技术的因素，将为改善健康结果和减少区域内和区域间的差距提供更多的机会。
需要进行多维度和多区域的纵向研究，以了解随着时间的推移，危险因素与ACAD健康。
结果之间的关系。
2、动脉粥样硬化性冠状动脉疾病防控的目标
认知并优先考虑动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）的基本预防作用。
研究筛查危险因素和在生命早期开始预防策略，以降低ACAD终身风险。
了解ACAD风险因素的轨迹，通过增加遗传和环境风险共同作用的评估，启动人群中儿童和青少年预防策略。
建立使用多种工具的早期检测策略，这些工具可以评估疾病活动或直接观察动脉粥样硬化。
开发工具接入多模态数据计算的预测模型，包括使用人工智能，重点是早期发现和风险的纵向评估。
充分评估长效疗法、疫苗、多药制剂和新型治疗方法对心血管疾病风险因素、患者依从性和ACAD结局的有效性。
评估基因检测和基因治疗在预防ACAD中的作用。
将已证实的治疗方法重新用于不同人群（例如，GLP-1受体激动剂用于预防糖尿病和肥胖以外的ACAD患者）。
出生前：解决母亲和胎儿的风险因素；确保适当的产前护理；实施短期和长期战略减少后代的风险。
孩童期：·从小培养健康习惯和体重控制；明确遗传因素和环境因素共同作用导致的疾病风险· 实施对心血管健康有终身影响的干预措施。
青年期：提高心血管健康意识；解决久坐不动的生活方式；最大限度地减少心血管风险因素可能自认为对个人是低风险的。
成年期：·管理已确定的风险因素；鼓励持续坚持健康行为；优化医疗干预以减少动脉粥样硬化的进展。
从药物治疗依从性、生活方式改变和持续风险管理，以降低常发生心血管事件的可能性。
3、动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）的筛查策略
通过筛查无症状个体，开发和测试早期ACAD检测策略。
关注影像学检测斑块大小和形态，同时考虑成本效益和安全性（例如最大限度地减少辐射伤害）。
开展研究，评估ACAD早期检测策略的长期结果，并加强替代终点事件的证据，例如动脉粥样硬化的停止或消退。
冠状动脉粥样硬化性疾病筛查和调查指南
风险预测工具
–适合不同族裔与人群的风险评估模型；
–基于人工智能和机器学习的数据驱动技术在捕获各种类型信息的非常大的数据集上进行训练，通过纳入更多的传统和非传统风险因素，可优化风险预测模型；
–多基因风险评估模型以及单基因遗传性心血管疾病致病变异检测、潜在不明的多克隆造血的基因检测；
–多基因风险评估模型与传统风险模型以及更多维度症状信息纳入的多模态大语言模型。
4、改善动脉粥样硬化性冠状动脉疾病诊断的步骤
-
制定战略，促进在资源有限的环境中更广泛地获得动脉粥样硬化性冠状动脉疾病的有效诊断策略，包括针对急性和高危冠状动脉疾病的及时护理。
-
开发准确的诊断工具，检测生物学过程和机制（例如，斑块大小和形态或炎症），预测未来风险，并考虑成本效益和安全性。
5、在缺血性心血管病事件之前靶向治疗动脉粥样硬化
-
检查一些人是否以及如何从现有和新的治疗方案中获益更多，以及个性化治疗的功效。
-
开发可以逆转、治愈或根除动脉粥样硬化的新疗法。
-
确定广泛适用和本地有效的措施，以增加对已证实的治疗的实施和推广。
-
重新评估已确立治疗的获益，以识别过时的治疗并使治疗适应新的适应症。
6、改进临床试验参与者的多样性
参与者代表性不足的原因
-
难以进入研究地点
-
家庭或照护责任
-
文化或语言障碍、筛选流程不当或未被纳入筛选
-
社会经济障碍
-
参与者对安全的担忧
-
包容性标准有限
-
缺乏对相关非心脏病史的有效数据收集
改进代表性的策略
-
在潜在参与者已接受医疗保健的地点建立研究地点；为语言不通的参与者提供翻译服务；为残疾人士进行合理的安排；并使用远程（电话或网络）招募方式和研究设计。
-
减轻参与试验和研究的负担（例如，减少检查次数、使用当地检查设备和远程医疗）。
-
组建多元化研究团队，持续开展社区联络，并制定促进无偏见筛选的筛选方案；并根据患者需求调整沟通方式，提高透明度和信任度。
-
方便参与，例如提供交通协助。
-
确保心血管临床试验中不同年龄段及其他相关人群的各因素调整来确认代表性。
-
考虑生命早期的重要既往因素（例如，先兆子痫、子宫内膜异位症或多囊卵巢综合征）。
7、研究的重要目标
-
冠状动脉粥样硬化性疾病 (ACAD) 的卫生服务研究，需要提高现有有效治疗方法的使用，改善健康结局。
-
需确定临床干预措施的成本效益，以指导实际市场价格，并鼓励合理分配稀缺资源。
-
应将人群健康数据收集方法应用于医疗保健系统，以便采用更适合的评估模型。
-
研究资助的措施和政策，增加ACAD研究中妇女和代表性不足的族裔和种族群体的人数。
8、评价动脉粥样硬化性冠状动脉疾病的医疗保健服务
动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）在医疗保健体系的缺陷
-
错误的的ACAD检查结果，原因不明。
-
性能参数与指标较低的可信度。
-
缺少医疗资源被错误安排无效治疗。
-
低风险受检者的过度治疗。
-
一级预防风险评估模型不适合检测评估不同的人群。
-
医疗保健的工作人员没有做好充分准备，不能解决全面有效做好保健，例如不了解ACAD的众多风险因素。
-
过度依赖传统保健模式。
-
ACAD疾病一级预防能力水平的保健工作人员很少。
-
不同岗位上的保健工作人员分配不足。
弥补差距而建议的研究方法
-
归纳总结质控方法。
-
现有医疗保健机制的实践（例如，电话交流），提高依从性；替代传统医疗保健服务机制的实施方法（例如，居家医疗、商超里血压测量和在线咨询）。
-
决策分析和成本效益模拟，使用适用于本地化的效果和成本的评估，包括低收入和中等收入国家。
-
用大型观察性数据集的观察性比较有效性研究，其功效足够应对异质性治疗效果。
-
针对弱势群体的教育干预试验。
-
全面的跨国临床登记研究，能反映不同国家（包括低收入和中等收入国家）、各不同人群。
9、卫生政策和公众教育目标
-
公众教育需要针对预防动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）从怀孕期间，儿童，青少年，并在整个生命过程。
-
政府应优先资助针对的脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）公共卫生策略以及良好条件的实施环境。
-
制定政策来对抗肥胖、糖尿病、高血压和不良饮食引起的全球流行病。
10 、卫生政策和公共教育研究的关键目标
-
严格审核新的卫生政策，以评估其在减少动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）的危险因素、负担和改善ACAD结局方面的治疗效果，包括关注成本效益。
-
利用数字技术和在线平台建立最有效的方法，以吸引不同经济体国家的广泛人群参与。
-
找到最佳方式，让更多人，特别是具有不同代表性的人，参与基于人群的研究。
从以往基于缺血和心血管事件来诊断治疗冠状动脉疾病的模式，转向认知动脉粥样硬化病理过程，从而实现早期防控的模式更有意义，每年有可能挽救全球870万人的生命。防控策略与方法需要科学的构建风险评估体系，同时明确新型治疗与干预方案精准性与经济性。
现在，以动脉粥样硬化机制为主因的脑卒中与冠心病风险评估体系的构建已经有了中国方案；详细内容请参考网站https://cvd.xin/。
参考文献：
[1] GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 [published correction appears in Lancet. 2020 Nov 14;396(10262):1562.
[2] The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00055-8