早防、早治-冠心病多基因风险评估指导青年群体的降脂治疗
- boke
- 2025-01-03
- 10:24 上午
随着我国人口老龄化和心脑血管危险因素水平上升，心脑血管疾病的发病率和死亡率持续升高，以缺血性心脏病和缺血性卒中为主的动脉粥样硬化心脑血管疾病（ASCVD）死亡率升高更为明显。
心脑血管疾病的发生主要是由多种危险因素的长期积累所造成的，因此，在生命周期早期管控危险因素是心脑血管疾病预防的关键，强有力的证据就是通过管控危险因素，西方国家成功的将心脑血管死亡率降低了50%。
心脑血管疾病主要危险因素有吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等。知晓自身风险，开展生活方式干预或启动药物治疗是心脑血管疾病预防的基本思路，但现有风险评估框架可能更适用于中年人和老年人，在青年人中，它不足以指导预防措施，对于心脑血管疾病这种慢性疾病，很多年轻人将长期持续暴露于危险因素之中。
近期报告显示中年心脑血管疾病死亡率上升，以及35-54岁年轻人急性心肌梗死（AMI）住院比例增加，这都凸显了从青年期开始进行预防的重要性。
个体遗传风险评估能够在生命早期识别高风险人群，这是加强青年人群预防的关键手段。个体心脑血管遗传风险包括两个方面，一个是单基因遗传风险，例如家族性高胆固醇血症（FH），其致病基因包括LDLR、APOB和PCSK9等，其患病率约为5‰，FH患者中近20%会罹患冠心病，同时还具有早发特征。另一个是多基因遗传风险，该遗传风险是根据通过GWAS识别的几十到数千个变异位点联合评估个体的患病风险。2022年5月，顾东风教授团队通过整合冠心病及主要危险因素的540个基因信息，构建了适用于中国人群和东亚人群的冠心病多基因风险评分（PRS），该PRS可以有效预测冠心病发病风险，描绘个体随年龄增长的发病轨迹，在生命早期为冠心病的高危人群筛查和精准预防提供重要科学证据。
接下来，我们通过一项经典研究[1]来了解如何通过冠心病多基因风险评分（CAD PRS）指导青年群体的心脑血管疾病预防。
目的
在心脑血管疾病一级预防中，同时考虑年龄和临床风险因素的前提下，探讨CAD PRS指导开始他汀用药的作用。
设计、设置和参与者
这是一项纵向队列研究，招募时间为2006年1月1日至2010年12月31日，数据更新至2021年年中，使用英国生物样本库（UK Biobank）的数据。在日本生物样本库进行了复制分析。分析纳入了所有没有CAD病史且未服用降脂治疗的患者。
暴露
CAD PRS使用包含241个全基因组显著关联的单核苷酸变异（SNV），风险等级定义为低（底部20%）、中和高（顶部20%）。汇总队列方程用于估计10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，并将个体分为低（<5%），临界（5-<7.5%），中等（7.5-<20%）或高风险（≥20%）。
主要结局和测量指标 心肌梗死（MI）和ASCVD事件（定义为事件性临床CAD [包括MI]、卒中或心血管死亡）。
结果
共纳入英国生物样本库的330 201例患者（中位年龄57岁；57%为女性）。在10年的随访期间，有4454人发生心肌梗死。CAD PRS与所有年龄组的心肌梗死风险均显著相关，但在年轻年龄组具有更强的风险预测能力（年龄<50岁：PRS每1个标准差的风险比[HR]，1.72；年龄50-60岁：HR，1.46；年龄>60岁：HR，1.42；P值<0.001）。
在50岁以下的患者中，高PRS患者的心肌梗死风险是低PRS患者的3-4倍。在日本生物样本库中复制了CAD PRS与年龄之间的显著交互作用。
当将CAD PRS添加到50岁以下个体的临床ASCVD风险评分时，在4373例临界风险患者中，有591例（20%）被风险分层为中度风险，需要开始服用他汀类药物；在7477例临界或中度风险患者中，有3198例（20%）被分层为低风险，因此不需要他汀治疗。
结论和意义
本队列研究结果表明，冠心病多基因评分(CAD PRS)在年轻个体中具有更强的预测能力，可用于更好地识别临界和中度临床风险患者，并且应该开始服用他汀类药物。
该研究探讨了CAD PRS在不同年龄和临床风险水平上的预测能力，评估了多基因遗传风险对青年人心肌梗死（MI）的影响，并将CAD PRS与已有的临床动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）风险评分结合起来，以更好的指导目标人群在一级预防中的开始服用他汀类药物治疗。
研究者指出，对于ASCVD临床风险较低的患者，不建议将高遗传风险者提升到需要更积极预防措施的高风险人群。同样，对于70岁以上的年长群体和ASCVD高危患者，CAD PRS检测不太可能改变他汀类药物的推荐。事实上，考虑到他汀类药物的疗效和安全性很好，不希望在符合临床标准但遗传风险低的年轻人身上拒绝使用它们，因为他们的临床风险可能会随着时间推移而增加，并且预防动脉硬化可能对他们的长期健康有益。
参考资料
1. Marston NA, Pirruccello JP, Melloni GEM, et al. Predictive Utility of a Coronary Artery Disease Polygenic Risk Score in Primary Prevention. JAMA Cardiol. 2023;8(2):130-137.